“الضمان الصحي” يوجه نصيحة للمؤمّن لهم لتجنب رفض الشركات تغطية منافع التأمين

قال مجلس الضمان الصحي التعاوني، إن قيام المؤمّن لهم بتعبئة النموذج الموحد للإفصاح لدى شركات التأمين الصحي بشكل شفاف وكامل؛ يضمن لهم الحصول على رعاية صحية تلبي احتياجاته وتتماشى مع منافع واشتراطات وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة.

وأوضح المتحدث الرسمي للمجلس، ياسر المعارك، أن عدم الإفصاح عن الأمراض في النموذج سيخول لشركات التأمين رفض التغطية العلاجية للأمراض التي لم يتم الإفصاح عنها.

وأضاف أن نموذج الإفصاح يسهم بشكل مباشر في تعزيز إجراءات حماية حقوق المؤمن لهم، حيث يساعد المختصين في قطاع التأمين الصحي على تحديد سعر عادل وغير مبالغ فيه لوثيقة التأمين وفقاً للمخاطر الصحية المحتملة.

وأبان المعارك أن نموذج الإفصاح يتضمن الأمراض الجوهرية فقط مثل: (الأورام الحميدة، السرطان، أمراض المناعة الذاتية أو التصلب، أمراض القلب، الفشل الكلوي، الالتهاب الكبدي الوبائي الفيروسي)، والتي لها تأثير مباشر في عملية احتساب قيمة القسط التأميني.

وأكد أن شركات التأمين ملزمة بالتغطية التأمينية وفقاً للمنافع الصحية والأساسية المدرجة في الوثيقة الموحدة والتي تقَدّم حزمة من المنافع الضرورية واللازمة لخدمات الرعاية الصحية وبحد أقصى 500 ألف ريال، من بينها: (الكشف الطبي، والعلاج في العيادات، والأدوية، والإجراءات الوقائية كالتطعيمات، ورعاية الأمومة والطفولة، إضافة إلى الفحوص المخبرية والإشعاعية التي تتطلبها الحالة، والإقامة والعلاج في المستشفيات، بما في ذلك الولادة والعمليات الجراحية، وكذلك معالجة أمراض الأسنان واللثة، ما عدا التقويم والأطقم الصناعية).

ودعا “المعارك” المؤمّن لهم إلى الاستفادة من قنوات الاتصال الخاصة بأمانة المجلس، للردّ على كل الاستفسارات المتعلقة بنظام الضمان الصحي التعاوني واللائحة التنفيذية والوثيقة الموحدة، بالإضافة إلى تلقي الملاحظات والشكاوى، وذلك من خلال مركز الاتصال الموحد رقم 920001177 والبوابة الإلكترونية www.cchi.gov.sa، وكذلك عبر منصات التواصل الاجتماعي على “تويتر” و”فيسبوك”، و”لنكد إن” على العنوان cchiksa.